asuhan keperawatan pada pasien dengan hepatomegali

Bab 1

Tinjauan teori

1.1              Tinjauan Medis

1.1.1        Pengertian

Pembesaran Hati (Hepatomegali) adalah pembesaran organ hati yang disebabkan oleh berbagai jenis penyebab seperti infeksi virus hepatitis, demam tifoid, amoeba,pemimbunan lemak (fatty liver), penyakit keganasan seperti leukemia, kanker hati (hepatoma) dan penyebaran dari keganasan (metastasis).

1.1.2        Etiologi
Penyebab yang sering ditemukan:
- Alkoholisme
- Hepatitits A
- Hepatitis B
- Gagal jantung kongestif (CHF, congestive heart failure)
- Leukemia
- Neuroblastoma
- Sindroma Reye
- Karsinoma hepatoseluler
- Penyakit Niemann-Pick
- Intoleransi fruktosa bawaan
- Penyakit penimbunan glikogen
- Tumor metastatik
- Sirosis bilier primer
- Sarkoidosis
- Kolangitis sklerotik
- Sindroma hemolitik-uremik.

1.1.3        Patofisiologi (sylfia A.)

     Factor –faktor  resiko seperti rokok  jamur, kelebihan zat dan infeksi virus hepatitis B serta alcohol yang mengakibatkan sel-sel pada hepar rusak serta menimbulkan reaksi hiperplastik yang menyebapkan neoplastik hepatima yang mematikan sel-sel hepar  danmengakibatkan pembesaran hati. Hepatomegali dapat mengakibatkan infasi pembuluh darah yang mengakibatkan obstruksivena hepatica sehingga menutup vena porta yang mengakibatkan menurunnya  produksi albumin dalam darah (hipoalbumin) dan mengakibatkan tekanan osmosis meningkatkan tekanan osmosis meningkat yang mengakibatkan cairan intra sel keluar ke ekstrasel dan mengakibatkan udema. Menutupnya vena porta juga dapat mengakibatkan ansietas.hepatomegali juda dapat mengakibatkan vaskularisasi memburuk, sehingga mengakibatkan nekrosis jaringan. Hepatomegali dapat mengakibatkan proses desak ruang, yang mendesak paru, sehingga mengakibatkan sesak, proses desak ruang yang melepas mediator radang yang merangsang nyeri.

1.1.4 Gejala

     Hati yang membesar biasanya tidak menyebabkan gejala. Tetapi jika pembesarannya hebat, bisa menyebabkan rasa tidak nyaman di perut atau perut terasa penuh. Jika pembesaran terjadi secara cepat, hati bisa terasa nyeri bila diraba.

1.1.5 Diagnosa

Ukuran hati bisa diraba/dirasakan melalui dinding perut selama pemeriksaan fisik.

Jika hati teraba lembut, biasanya disebabkan oleh hepatitis akut, infiltrasi lemak, sumbatan oleh darah atau penyumbatan awal dari saluran empedu.

Hati akan teraba keras dan bentuknya tidak teratur, jika penyebabnya adalah sirosis.

Benjolan yang nyata biasanya diduga suatu kanker.

Pemeriksaan lainnya yang bisa dilakukan untuk membantu menentukan penyebab membesarnya hati adalah:

- rontgen perut

- CT scan perut

- tes fungsi hati.

Diagnosa yang timbul

- Nyeri b/d  proses penyakit, efek samping  berbagai agen terapi saraf.

- Perubahan nutrisi b/d anoreksia, mual muntah kelelahan.

- Resiko tinggi  kekurangan  volume  cairan  b/d dehidrasi, ketidak seimbangan elektrolit, status puasa/aspirasi nasogestrik.

     Rencana Perawatan

     Dx I

Kriteria  hasil :

-  Melaporakan  penghasilan  nyeri maksimal  atau kontrol dengan pengaruh minimal pada aktivitas.

-  Mengikuti aturan  parmokologis yang ditentukan.

-  Mendemontrasikan penggunaan ketrampilan relaksasi dan aktivitas hiburan sesuai indikasi untuk situasi individu.

Intervensi :

-  Tentukan riwayat nyeri misalnya lokasi nyeri, frekuensi, durasi dan intensitas dan tindakan  penghilang yang digunakan

R/ Informasi memberikan  data dasar  untuk mengevaluasi kebutuhan/keefektifan intervensi.

-  Evaluasi atau sadari terapi tertentu misalnya : pembedahan, radiasi, kemoterapi. Ajarkan pasien  atau orang  terdekat  apa yang diharapkan

R/ Ketidak nyamanan  rentang luas  adalah umum  tergantung  pada prosedur  atau agen yang digunakan.

-  Berikan tindakan  kenyamanan dasar dan aktivitas hiburan

R/ Meningkatkan  relaksasi  dan membantu  memfokuskan  kembali perhatian.

-  Dorong penggunaan ketrampilan manajemen nyeri

R/ Memungkinkan pasien  untuk berpartisipasi  secara aktif dan  meningkatkan  rasa kontrol.

-  Berikan  analgesik sesuai  indikasi

R/  Analgesik dapat mengurangi rasa nyeri.

     Dx II

Kriteria Hasil :

-  Mendemontrasikan BB stabil, penambahan BB  progresif  ke arah tujuan  dengan normalisasi nilai laboratorium dan bebas tanda mainutrisi.

-  Pengungkapan pemahaman  pengaruh individual  pada masukan  adekuat.

-  Berpartisipasi dalam intervensi  spesifik untuk  merangsang  nafsu  makan/peningkatan  masukan diet.

Intervensi :

-  Pantau masukan makanan  setiap hari,

R/ Mengidentifikasi/ kekuatan defisiensi  nutrisi.

-  Dorong pasien  untuk makan diet tinggi kalorai tinggi  protein dengan  masukan cairan  adekuat

R/  Kebutuhan jaringan  metabolik ditingkatkan begitu juga cairan.

-  Ciptakan suasana makan malam yang menyenangkan

R/ Suasana menyenangkan  membantu merangsang  nafsu makan.

-  Berikan antiemetik pada jadwal  reguler  sebelum/selama dan setelah  pemberian  agen  antireoplastik dengan sesuai

R/ Mual /muntah yang menurunkan kemampuan  dan efek samping  psikologis kemoterapi yang menimbulkan stress.

     Dx III

Kriteria Hasil :

-  Menunjukkan keseimbagan  cairan adekuat dibuktikan  itu stabil, turgor kain baik.

Intervensi :

-  Pantau masukan  dan pengeluaran  dan sejenis

R/ Masukan  dan pengeluaran  peningkatan  penggantian cairan.

-  Timbang BB  sesuai dengan indikasi

R/  Pengukuran  sensitive  the fluktuasi  keseimbangan cairan.

-  Kaji turgor kulit dan kelembaban  membran murosa

R/ Indikator  tidak langsung  dari status  dehidrasi/derajat kekurangan.

-  Berikan cairan IV  sesuai dengan indikasi

R/ Diberikan  untuk hidrasi umum serta  mengencerkan obat anti neoplastik.

DAFTAR PUSTAKA

Syaifullah, Noer, 1996, Ilmu Penyakit Dalam,  Edisi3, Balai Penerbit FKUI : Jakarta.

Martin, Susan, 1999, Standar Perawatan Pasien, edisi V EGC: Jakarta.

asuhan keperawatan pada pasien otitis eksterna

SBAB 1

TINJAUAN TEORI

OTITS EKSTERNA

1.1Tinjauan Medis

1.1.1 Pengertian

Otitis eksterna adalah radang telinga akut maupun kronik yang disebabkan oleh bakteri yang sering timbul bersama penyebab lain seperti jamur, alergi, dan virus

1.1.2        Etiologi

   Faktor penyebab dari otitis eksterna adalah streptococus aereus dan staphilococcus albus. Adapun faktor predisposisi terjadinya penyakit yaitu:

Udara yanhg hangat dan lembab

PH liang telinga

Trauma ringan

Berenang

1.1.3        Fisiologi

             Gelombang suara yang datang melewati saluran telinga membentur membran telinga sehingga timbul getaran. Malleus yang melekat pada permukaan dalam membran tymphani menerima getaran dan meneruskan melalui incus kestapes. Dimana stapes oleh ligamentum anulare bergerak seperti piston setelah menerima getaran yang datang. Organ korti merubah getaran dari impuls syaraf. Dan melalui syaraf pendengaran, impuls ini sampai keotak dan cerebelum pada pusat pendengaran yang menginterpestasikan suara apa ini.

1.1.4        Pathofisiologi

 

Keterangan :

    Saluran telinga yang basah/berenang karena kurangnya perawatan diri akan mengakibatkan rasa gatal dan grebeg-grebeg yang lama-kelamaan akan terajdi iritasi. Iritasi ini bisa menyebabkan infeksi, lalu terjadi pembengkakan akan mengakibatkan nyeri. Dalam proses infeksi akan terjadi peningkatan suhu tubuh mengakibatkanperubahasan rasa nyaman. Selain itu dalam proses infeksi juga menggeluarkan cairan / nanah, yang mana cairan / nanah ini kalau tidak bisa mengalir keluar terakumulasi dalam MAE. Dan kalau sampai terjadi akumulasi dalam MAE maka hantaran suara akan terhalang sehinga terjadi penurunan pendengaran.

1.1.5        Klasifikasi

Otitis eksterna dibedakan atas 2 yaitu:

1)      Otitis eksterna sirkum skripta

Adalah radang telinga yang disebabkan oleh streptococcus aereus dan staphilococcus albus.

2)      Otitis eksterna difus

Adalah terjadinya sekunder pada OMSK dan OMA

1.1.6        Manifestasi Klinis 

1        Rasa nyeri yang hebat.

2        Pendengaran menurun.

3        Liang telinga tampak bengkaka.

4        Terdapat sekret/nanah dan berbau

5        Demam.

1.1.7        Penatalaksanaan

1.    Terapi antibiotik dalam bentuk salep seperti neomisin, polimiksin B atau basitrasin.

2.    Pembersihan liang telinga dengan penghisap yang biasanya asam menjadi basa.

3.    Penilaian terhadap sekret, edema dinding kanalis dan membran tymphani.

4.    Diaspirasi secara steril bila menjadi abces.

5.    Pemberian antiseptik (asam asetat 2-5% dalam alkohol 2%)

6.    Pemilihan obat lokal

1.2 Tinjauan Asuhan Keperawatan

1.2.1 Pengkajian

1       Anamnesa

-              Kaji riwayat dari gejala- gejala (misal: gatal, nyeri, bengkak), awitan ? dicetuskan oleh?

-             Tanyakan adanya nyeri telinga

-             Tanyakan adanya cairan yang mengalir dari telinga

warna, jumlah, konssistensi

kekentalan cairan

-             Tanyakan faktor-faktor yang mempeberat

Riwayat kopoken

Riwayat sering mengorek kuping dengan japit

Sering menyiram telinga dengan air

-             Kaji faktor-faktor yang berhubungan

Adanya faktor penyebab (misal kurangnya perawatan dan seringnya mengorek telinga dengan japit dan adanya riwayat kopoken)

Faktor-faktor lingkungan (misal: lingkungan yang bising dan ramai)

2       Pemeriksaan Fisik

-               Status kesehatan umum :

 Keadaan umum, kesadaran dan perawatan diri

-               Pemeriksaan fisik data fokus telinga dan hidung:

Nyeri bila disentuh dan dilakukan irigasi telinga tidak tembus dihidung

-               Iritasi

-               Pemeriksaan adanya urunkel/kotoran

-               Memeriksa keluarnya cairan dan telinga

1.2.2    Rencana Asuhan Keperawatan

1)      Nyaman nyeri berhubungan dengan adanya pembengkakan padaliang telinga yang ditandai dengan pasien mengatakan nyeri pada telinga, pasien tampak kesakitan saat disentuh, cemas dan adanya pembenkakan pada telinga.

Tujuan : Selama perawatan dirumah, pasien menunujukkan perbaikan nyeri.

Kriteria hasil : - Nyeri hilang terkontrol

- Pasien menunjukkan rileks

            Intervensi :

            1. Kaji tingkat nyeri    .

                R  : mengetahui tingkat nyeri dan unutuk menentukan tindakan selanjutnya

            2.Jelaskan sebab dan akibat nyeri pada klien serta keluarganya        

                R : dengan mengetahui sebab dan akibat diharapkan klien berpartisipasi dalam perawatan untuk mengurangi nyeri

            3. Berikan tindakan irigasi untuk menghilangkan kotoran yang menumpuk

                R : kotoron yang manumpuk dan melekat merupakan faktor terjadi nyeri

4. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat antupiretik

                R : dengan cepet dapat menghilangkan / mengurangi nyeri

2)      Perubahan kenyamana berhubungan peningkatan suhu tubuh sekunder infeksi  telinga ( otitis externa )yang ditandai dengan pasien mengatakan badan meriang dan panas, suhu > 37,5⁰C, hangat waktu disentuh dan terjadi takikardi.

Tujuan : Suhu tubuh pasien dapat  kembali normal 37⁰C

           Kriteria hasil :

-               pasien tidak merasa meriang

-               Suhu tubuh kembali normal S: 37⁰C

-               Tidak terjadi komplikasi       

Intervensi :

1.            Patau suhu pasien

         R : suhu 38,9⁰ C- 41⁰ C menunjukan adanya penyebaran infeksi

2.            Berikan perawatan di rumah dengan kompes dingin / hangat

        R : membantu mengurangi demam      

3.            Ajurkan memakai selimut penghangat / pendingin di rumah

        R : pertahankan suhu tubuh yang tetap dalam lingkungan

4.            Anjurkan menghindari fator penyabab

        R : faktor penyabab dapat mengakibatkanberkembanganya   infeksius  

5.            Kolaborasi dalam pemberian antipiretik

        R: mengurangi demam dengan aksi sentralnya hanya pada hipotalamus

asuhan keperawatan pada pasien appendiks

BAB 1

TINJAUAN TEORI

1.1  Tinjauan Medis

1.1.1        Pengertian

Appendiks adalah peradangan dari appendiks vermiformis yang merupakan penyebab umum dari akut abdomen (Manjoer, Arif 2000; 307)

Appendiks akut adalah keadaan yang disebabkan oleh peradangan yang mendadak pada suatu appendiks (Baratajaya, 1990)

Appendiks merupakan penyebab yang paling umum dari inflamasi akut kuadran kanan bawah rongga abdomen dari penyebab yang paling umum dari pembedahan abdomen darurat (Baughman, Diane 2000; 45-46)

1.1.2        Etiologi

Appendiks disebabkan oleh :

1)      Penyumbatan lamen oleh hiperplasi folikel limfoid

2)      Fekalit, benda asing

3)      Striktur karena fibrosis peradangan sebelumnya

4)      Neoplasma

1.1.3        Fisiologi

Appendiks menghasilkan lendir 1 – 2 ml/hari yang bersifat basa mengandung amilase, erepsin dan musin. Lendir itu secara normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke caecum. Hambatan aliran lendir di muara appendiks berperan pada patofisiologi appendiks. Imunoglobulin sektor yang dihasilkan oleh GALT (Gat Associated Lymphoid Tissue) yang terdapat disepanjang saluran cerna termasuk appendiks ialah Ig A. Imunoglobulin itu sangat efektif sebagai perlindungan terhadap infeksi tapi pengangkatan appendiks tidak mempengaruhi sistem imunoglobulin tubuh sebab limfe kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlah disaluran cerna dan seluruh tubuh (R. Syamsu, 1997)

1.1.4       

Obstruksi penyumbatan oleh karena hiperplasia dari folikel limfoid

Patofisiologi

           Obstruksi appendiks itu menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa terbendung. Makin lama mukus yang terbendung makin banyak dan menekan dinding appendiks oedem serta merangsang tunika serosa dan peritonium viseral. Oleh karena itu persyarafan appendiks sama dengan usus yaitu torakal  x maka rangsangan itu dirasakan sebagai rasa sakit disekitar umbilikus.

            Mukus yang terkumpul itu lalu terinfeksi oleh bakteri menjadi nanah, kemudian timbul gangguan aliran vena, sedangkan arteri belum terganggu, peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritonium parietal setempat sehingga menimbulkan rasa sakit di kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan appendiksitis supuratif akut. Appendiks supuratif akan menjadi appendiksitis yang akut, dimana daya tahan tubuh menurun menyebabkan peningkatan peristaltik sehingga menyebabkan diare dan appendiks kronis.

            Dari situ terjadilah appendiks perforasi yang akhirnya menjadi appendiks kronis, kemudian menjadi appendiks abses. Bila sudah terjadi appendiks perforasi maka akan terjadi kekurangan cairan tubuh akibat abdomen istended (Junaidi, 1982)

1.1.5        Manifestasi Klinis

1.1.5.1  Nyeri di daerah umbilikus yang disertai muntah

1.1.5.2  Nyeri tekan, spasme otot

1.1.5.3  Konstipasi atau diare kambuhan

1.1.5.4  Nyeri beralih ke sisi atau kuadran kanan dan tanda rosing

1.1.5.5  Jika sudah ruptur maka lokasi nyeri akan menyebar

1.1.6        Pemeriksaan Penunjang

1.1.6.1  Pemeriksaan Laboratorium

1)      Darah

2)      Urine

1.1.6.2  Pemeriksan Radiologi

BOF, tampak distensi pada appendiks akut

1.1.7        Penatalaksanaan

1)        Pembedahan diindikasikan jika terdiagnosa appendiksitis, lakukan appendiktomi secepat mungkin karena untuk mengurangi resiko perforasi.

2)        Berikan antibiotik dan cairan iv sampai pembedahan dilakukan.

3)        Analgesik dapat diberikan setelah diagnosa ditegakkan.

1.2  Tinjauan Asuhan Keperawatan

1.2.1        Pengkajian

1.2.1.1  Pemeriksaan Fisik

1)       Aktivitas atau istirahat

Gejala : Malaise

2)       Sirkulasi

Tanda : Takikardi

3)       Eliminasi

Gejala : Nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilikus

Keluhan berbagai rasa nyeri atau gejala tak jelas

Tanda : Perilaku berhati – hati, berbaring ke samping atau terlentang

4)       Makanan atau cairan

Gejala : Anoreksia

Mual muntah

5)       Nyeri dan kenyamanan

Gejala : Nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilikus

Keluhan berbagai rasa nyeri atau gejala tak jelas

6)       Pernafasan

Tanda : Takipnea, pernafasan dangkal

7)       Keamanan

Tanda : Demam (biasanya rendah)

1.2.2        Rencana Asuhan Keperawatan

1.2.2.1  Resiko Tinggi Infeksi

1)      Dapat dihubungkan dengan :

-         Tidak adekuatnya pertahanan utama : perforasi atau ruptur pada appendiks pembentukan abses

-         Prosedur infasif, adanya insisi bedah

2)      Tujuan : Infeksi dapat dicegah atau tidak terjadi

3)      Kriteria Hasil :

Individu akan :

Meningkatkan penyembuhan luka dengan benar : bebas dari tanda infeksi atau inflamasi eritema dan demam

4)      Intervensi dan rasional

(1)      Awasi tanda – tanda vital

R : Dugaan adanya tanda infeksi atau terjadinya sepsis, abses, peritonitis

(2)      Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka aseptik

R : Menurunkan resiko penyebaran bakteri

(3)      Lihat insisi dan balutan. Catat karakteristik drainase luka / drain

R : Memberikan deteksi dini terjadinya infeksi, dan / atau pengawasan peritonitis yang telah ada sebelumnya

(4)      Berikan antibiotik dan drainase bila diindikasikan

R : dapat diperlukan untuk mengalirkan isi abses terlokalisir

1.2.2.2  Nyeri (Akut)

1)        Dapat dihubungkan dengan :

-        Distensi jaringan usus oleh inflamasi

-        Adanya insisi bedah

2)        Kemungkinan dibuktikan oleh :

-                               Laporan nyeri

-                               Wajah mengkerut, otot tegang, perilaku distraksi

-                               Respon otomatis

3)        Batasan karakteristik :

Mayor (Harus Terdapat) :

Komunikasi (verbal / kode) dari pemberian gambaran nyeri

Minor :

-      Perilaku melindungi, protektif

-      Memfokuskan pada diri sendiri

-      Penyempitan fokus (perubahan persepsi waktu, menarik diri dari kontak sosial, kerusakan proses pikir)

-      Perilaku distraksi (merintih, menangis, mondar – mandir, mencari orang lain dan / atau aktivitas, gelisah)

-      Wajah tampak  menahan nyeri (mata tak bersemangat, tampak terpukul, gerakan terfiksasi atau menyebar, meringis)

-      Perubahan pada tonus otot (dapat berkisar dari malas sampai kaku)

-      Respon automomik tidak terlihat pada nyeri stabil kronis (diaforesis, perubahan tekanan darah atau nadi , pupil dilatasi, peningkatan atau penurunan frekuensi pernafasan)

4)        Tujuan : Pasien melaporkan nyeri hilang / terkontrol

5)        Kriteria Hasil : Pasien tampak rileks, mampu tidur / istirahat dengan tepat

6)        Intervensi dan rasional :

(1)      Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, beratnya (skala 0 – 10) selidiki dan laporkan perubahan nyeri dengan tepat

R : Berguna dalam pengawasan keefektifan obat, kemajuan penyembuhan, perubahan pada karakteristik nyeri menunjukkan terjadinya abses / peritonitis, memerlukan upaya evaluasi medik dan intervensi

(2)      Pertahankan istirahat dengan posisi semi fowler

R : Gravitasi melokalisasi eksudat inflamasi dalam abdomen bawah dan pelvis, menghilangkan tegangan abdomen yang bertambah dengan posisi terlentang

(3)      Berikan aktivitas hiburan

R : Fokus perhatian kembali, meningkatkan relaksasi dan dapat meningkatkan kemampuan koping

(4)      Pertahankan puasa / penghisapan NG pada awal

R : Menurunkan ketidaknyamanan pada peristaltik usus dini dan iritasi gaster / muntah

(5)      Berikan analgesik sesuai indikasi

R : Menghilangkan nyeri, mempermudah kerjasama dengan intervensi terapi lain

1.2.2.3  Ansietas berhubungan dengan merasa terganggu pada integritas biologis sekunder terhadap penyakit

1)       Batasan karakteristik :

Mayor (Harus Terdapat) :

Manifestasi gejala dari setiap kategori, fisiologi, emosi dan kognitif, gejala bervariasi tergantung tingkat asietas.

Fisiologi :

-                               Peningkatan frekuensi nadi

-                               Peningkatan tekanan darah

-                               Peningkatan frekuensi nafas

-                               Diaforesis

-                               Insomnia

-                               Gelisah

-                               Gemetar

-                               Palpitasi

Emosional :

Individu menyatakan bahwa ia merasakan :

-       Ketakutan

-       Tidak berdaya

-       Gugup

-       Kehilangan percaya diri

-       Kehilangan kontrol

-       Tidak dapat rileks

-       Antisipasi kemalangan

Individu memperlihatkan :

-                              Peka rangsang / tidak sabar

-                              Menangis

-                              Cenderung menyalahkan diri

-                              Menarik diri

-                              Kurang inisiatif

-                              Mengkritik diri sendiri dan orang lain

Kognitif :

-      Tidak mampu berkonsentrasi

-      Kurangnya orientasi lingkungan

-      Pelupa

-      Termenung

-      Perhatian yang berlebihan

2)       Tujuan : Menyatakan kesadaran terhadap perasaan dan cara yang sehat untuk menghadapi masalah

3)       Kriteria Hasil :

-        Pasien melaporkan ansietas menurun sampai tingkat dapat ditangani

-        Pasien tampak rileks

4)       Intervensi dan rasional :

(1)       Evaluasi tingkat ansietas, catat respon verbal dan non verbal pasien

R : Ketakutan dapat terjadi karena nyeri hebat, meningkatkan perasaan sakit, penting pada prosedur diagnostik dan kemungkinan pembedahan.

(2)       Berikan informasi tentang proses penyakit dan antisipasi tindakan

R : Mengetahui apa yang diharapkan dapat menurunkan ansietas

(3)       Berikan informasi yang akurat dan jujur

R : Menurunkan ansietas sehubungan dengan ketidaktahuan / harapan yang akan datang dan memberikan dasar fakta untuk membuat pilihan infoprmasi tentang pengobatan

(4)       Dorong pasien untuk mengakui masalah dan ekspresikan perasaan

R : Memberikan kesempatan untuk pasien menerima situasi nyata, menglasifikas salah konsepsi dan pemecahan masalah